中毒型细菌性痢疾
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中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤,突发高热。病情严重,迅速恶化并出现惊厥、昏迷和休克。本型多见于2~7岁儿童,病死率高,必须积极抢救。 【
中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤,突发高热。病情严重,迅速恶化并出现惊厥、昏迷和休克。本型多见于2~7岁儿童,病死率高,必须积极抢救。
【病因】
细菌性痢疾的病原为志贺氏菌属革兰氏阴性杆菌,简称痢疾杆菌,菌体短小,无荚膜和鞭毛、有菌毛。对外界抵抗力较强,耐寒、耐湿,在37℃水中可存活20天,冰块中存活96天,粪便中存活11天;但加热56℃~60℃10分钟即可杀死;新洁尔灭、漂白粉、过氧乙酸、石炭酸等对其均有灭活作用。本菌易出现耐药变异株。根据其抗原构造的不同,痢疾杆菌分为四个血清群:A群,痢疾志贺菌帕(S.dysenteriae 12血清型);B群弗氏志贺菌(S.flexneri,6血清型);C群,鲍氏志贺菌(S.boydii,18血清型);D群,宋氏志贺菌(S.sonnei,1血清型)。我国以弗氏志贺菌多见。
鉴别细菌的型别有助于流行病学调查、抗菌药物的选用和判断预后。
【发病机制】
志贺菌依靠其毒力质粒(一个120~150Mu的大质粒)所编码的一组多肽毒素侵人结肠上皮细胞和生长繁殖;细菌裂解后产生的大量内毒素与少量外毒素,如志贺毒素和肠毒素等,共同作用于机体即导致一系列严重症状。内毒素作用于肠壁,使其通透性增高;进人血循环的内毒素引起高热;全身毒血症还可激活体内各种生物活性物质,引起全身强烈反应,从而导致休克、DIC、脑水肿和颅内高压;内毒素导致微血管痉挛,引起缺氧、缺血、肾上腺皮质出血或萎缩。因本病多见于平素体格健壮、营养情况较好的小儿,故发病还与个体的特异体质和反应性有关。
【临床表现】
潜伏期多数为1~2天,短者数小时。起病急骤,高热可>40℃,少数患儿体温不升,反复惊厥,迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷,肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻;也有在发热、脓血便2~3天后始发展为中毒型。临床上按主要表现分为三:
(一)休克型 早期可见精神萎靡,面色苍白,四肢厥冷,脉搏细数,呼吸加快,血压正常或偏低,脉压差小,可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。
(二)脑型 因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期表现为嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高,心率相对缓慢。随病情进展可呈现呼吸节律不齐,暂停、叹息样呼吸,下颌呼吸等。瞳孔忽大忽小,或两侧不等大,对光反应迟钝或消失。意识由烦躁、谵妄而进人昏迷。
(三)混合型 同时具有以上两型表现,病情最为严重。
【治疗】
因病情危重,必须积极迅速进行抢救。 (一)降温止惊 高热易引起惊厥,加重脑缺氧和脑水肿,可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗法。如用冷盐水灌肠,既可降温,又能获取大便送检;或用50%酒精擦浴,冰袋置于枕部、颈侧、腋窝及腹股沟等处降温。常用降温药物有复方阿司匹林、对乙酰氨基酚。或用氯丙嗪、异丙嗪各1~2mg/kg肌注,或稀释后静注,尽快使体温降至36~37℃;根据患儿体温、睡眠和呼吸情况调整用药次数和剂量,每隔2~5小时重复一次,一般3~4次,冬眠时间维持12~24小时。惊厥不止者,可静脉注射地西泮(安定)每次0.1~0.2mg/kg(最大剂量不超过 10mg/次);或水合氯醛溶液灌肠;或肌注苯巴比妥钠。
(二)防治脑水肿和呼吸衰竭 保持呼吸道通畅;吸氧;使用脱水药物降低颅内压,首选20%甘露醇,每次0.5~1g/kg,静脉快速注人,6~8小时重复一次,或与利尿剂交替使用,严重病例可短期加用地塞米松静脉推注。如有早期呼吸衰竭表现者应及早使用呼吸机。
(三)防治循环衰竭 ①扩充血容量,纠正酸中毒,维持水与电解质平衡;②调整血管舒缩功能,在充分扩容的基础上应用血管活性药物以改善微循环,常用的药物有东莨菪碱、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等;③其他药物,如肾上腺皮质激素,应早期、大剂量、短程应用,目前国内常用地塞米松3mg/kg,纳洛酮能有效地提高血压和心肌收缩力,每次用量为0.01~0.02mg/kg,肌注或静过,必要时可重复使用。
(四)抗菌治疗 为了迅速控制感染,应选用强有力的广谱抗菌药物。鉴于近年来痢疾杆菌对氨苄青霉素、庆大霉羹、磺胺甲基异垩唑等的耐药菌株日益增多,故可选用丁胺卡那霉素、头孢噻肟钠或头孢曲松钠(头孢三嗪)等药物。
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