20 ELBWI基本需求之营养
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如果您问新生儿科医生最擅长什么,估计有一半的人会回答“营养”。这也不奇怪,能把一个几百克的ELBWI婴儿养到体重增加2-3倍出院,不是轻易能做到的。前面也提到过,大多数刚出生的早产儿其实没有疾病,TA们只是不成熟需要发育而已,营养最为重要。
营养是每名新生儿科医生早上查房给每个孩子都要计算的东西,估计除了营养师,没人比我们算的更多,考虑的更多,更精细。成人输液时,估计医生直接开几袋250-500ml的液体,但我们是按每毫升去计算的,因为婴儿供应的营养所含的成分都要根据每日的需要量进行计算。对于ELBWI更是如此,更需要“量入为出”。
一般来说,每天需要计算的成分包括:水(单位为ml/kg)、氨基酸、脂肪、葡萄糖(单位为g/kg/d);还有每日的热卡、静脉营养的渗透压和糖浓度(决定能否在不同的静脉使用)。同时还需要定期计算体重的增长(一般每周计算一次,单位是g/kg/d)。
电解质、维生素(脂溶性和水溶性)、微量元素、钙和磷则相对计算比较粗犷,每天给一个固定的量就行。在特定情况下也需要计算比较仔细,比如有低钾时,要计算每日需要的钾的总量(2-3 mmol/kg,kcl的分子量是74.5,如果1kg的婴儿,每天需要150-225mg),配置液里钾的浓度也有限制,一般不超过0.3%(100ml里含300mg),最高不超过0.4%(钾的毒性很大,这个浓度需要心电监护)。
这些计算考验我们中学的数学成绩,读医科的人数学不会差,医学院都是比较好的大学。所以这点计算不复杂,只是比较耗时,重症监护室里估计每天花在计算TPN的时间约1小时(假设10个病人)。所以有好事者设计简单的程序,提高计算静脉营养的速度。
我不喜欢用程序,因为我中学时数学成绩特别好。
老外比较奢侈,他们有营养师(diatician),专门配置TPN,医生只给个总量就行。国内的医院其实也有营养师,但是好像没见过营养师帮助新生儿科医生计算TPN,不知道他们每天都做些啥,苦逼的我们要兼职营养师。
其实老外还有个方法。他们将早产儿的常用营养素配置成标准溶液,称为Primene,里面含有大多数营养素,包括糖、氨基酸和电解质(像林格氏液,但林格氏液主要是含钠的电解质,不含有氨基酸等营养素)。维生素和脂肪要额外添加。医生开医嘱时,直接计算多少毫升就行,如果需要提高某种营养素的含量,再额外添加。
很奇怪我们国内没这个东西。按说生产这种东西并没有难度,又不需要什么特别的专利,为何没有厂家愿意做呢?我国早产儿每年约150万,如果平均每人用5袋,就是750万袋。如果独家垄断经营,每袋20块钱,就是1.5个亿的产值,不知道值不值得去开发。如果按照500ml林格氏液才2.5元(比很多矿泉水还便宜),估计没戏。
扯的有点远,想钱想疯了。生活的压力和生命的尊严哪一个重要?
由于营养涉及到的成分非常多,没有人敢说擅长营养的所有方面。早产儿的营养也是进展最快的领域。记得六年前回国时,很多医生还习惯第一天给氨基酸0.5g/kg,每天增加0.5g。估计现在不会有人这么做,因为新生儿每天至少需要1.5g/kg,低于这个供给量,每天就在丢失(负氮平衡)。
长期静脉会有一些并发症,如引起感染,比较静脉输液开放了一个细菌进入的通道;可能导致胆汁瘀滞(对肝脏功能影响,营养素都需要通过肝脏分解代谢);可能导致某些营养素缺乏(如缺钙引起早产儿骨病)等等。
静脉营养无论怎么配,都不如婴儿通过肠道喂养吸收营养。因为不可能把几十上百种营养素都计算和配置。而且ELBWI给与静脉营养需要中心静脉置管,置管的时间越长,感染的风险越高。所以早产儿应该尽早开奶,尽早达到全胃肠营养。但是要尽快达到全胃肠营养,需要一个良性的循环:在出生后迅速仔细地调整好ELBWI各器官的功能,尽量采用无创通气,尽量缩短抗生素使用,尽早开奶,采用母乳喂养。越早达到全胃肠营养,需要中心静脉置管的时间就越短,感染的机会就越少,婴儿各器官发育受影响的风险就越小。
但是,ELBWI初生时要经历巨大的变化,胃肠道也没有准备好消化食物。因此在我看来,多久达到全胃肠营养,是一个新生儿科综合水平的体现。而快速增加奶量,新生儿科医生经常会担心引起消化道问题,会自我否定,很纠结。
当然,母乳是最佳的且不仅仅是早产儿的食物。
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